尊厳死宣言（私署証書）作成の流れ

STEP 「お問合せフォーム」又は電話、メール、FAXにより、お問合せ・お申込みください

埼玉 / 行政書士渡辺事務所

tel・fax 　042-974-0617

STEP  当方からの確認のご連絡後、下記書類をメール又は郵送等でお送りください（又はご持参ください）

申込書（用紙は本ページの末尾からダウンロードしてご使用ください。 ）

【宛先】 

〒357-0044 埼玉県飯能市川寺429-7　行政書士渡辺事務所　宛 

E-mail fumio0870@gmail.com

※　郵送料はお客様負担となります。

※　郵送中の事故に関して当事務所は一切の責任を負いかねます。　 

※　ご持参される方は、お手数ですが事前にお電話にてご来所日をご連絡のうえお越しください。 

STEP  着手金をお支払いください

 　書類が届きましたら、書類受取りの確認と代金の振込先のご案内をいたします。7日以内に指定の口座へお振込みをお願いします。

※　着手金は行政書士報酬のうち半額を頂戴しております。 

※　7日以内にご入金がない場合はキャンセルとみなします。

※　振り込み手数料はお客様のご負担でお願いいたします。

【書類を当事務所までご持参いただく方】 

　ご来所された際にお支払いください。

□　着手金のお支払いを確認後、原案の作成に着手し、完成し次第、送付いたします。

STEP  修正・追加事項の確認

原案の内容をご確認下さい。

1.　修正・追加等がないときは「確認書」に「なし」と記入のうえ、署名・捺印し、ご返送下さい。 （原案はお手元に保管ください。）　 Step５へ進みます。

2.　修正・追加がある場合、申込者はその内容を「確認書」に記載してご返送下さい。  

□　修正・追加の指示事項を反映した（二次案）を作成しご送付いたします。

STEP  署名・押印

①　尊厳死宣言書に作成日付の記入と、末尾に（戸籍通りに姓名を）署名・押印（実印）を忘れずにお願いします。

②　二枚以上になる場合は捺印に使用した印鑑を使って契印（割印）を押し、ホッチキスで止めます。

※　上記の尊厳死宣言書を「私署証書」として公証役場で認証していただきます（認証とは、文書が本人の意思により作成されたことを公の機関が証明することです）。

STEP  下記の書類等をご用意のうえ、当方へご連絡ください

①　宣言者の印鑑証明書（3ヶ月以内に作成したもの）  

②　宣言者の実印（宣言者が本人であることの確認に必要となります。）

  以上

※　公証役場での身分証明を写真付きの免許証等で行う場合、印鑑証明書は不要です。（印鑑も認め印で可） 

□　ご連絡をいただき次第、事前準備と公証役場との調整を行い、作成日時を予約してご依頼人様に連絡いたします。

※　作成日時についてご希望の曜日等がある場合は事前にご連絡ください。

STEP  公証役場に出向いていただきます 

　予約した日時に公証役場に出向いていただきます。（行政書士が同役場へ同行いたします。）

【当日ご持参いただくもの】

①　「署名・捺印した」尊厳死宣言書

②　印鑑登録証明書と実印 

※　公証役場での身分証明を写真付きの免許証等で行う場合、印鑑証明書は不要（印鑑も認め印で可）。

③　その他公証人から指示されたもの

④　公証人手数料

　尊厳死宣言書「私署証書」を受け取った後、公証人手数料をお支払いください。

□　以上の事務処理が終了した時点で業務完了とします。

□　着手金を控除した行政書士料金を、現地でご清算ください。

STEP  ご家族に、脳死状態になったときお医者さんに見せるように、と話して渡しておきます

　申込書（ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞし印刷してご使用ください）